不丹与健康帝国主义的约会

如果不提供适合当地情况的戒烟工具，禁令注定会失败。

不丹是一个以“国民幸福总值”来衡量其财富的国家，但它可能已经成为一种新形式帝国主义的无意识受害者：健康帝国主义。盲目复制粘贴西方烟草控制政策，再加上当地的镀金政策，可能让不丹陷入困境。访问这个内陆国家，作者对烟草禁令如何威胁到这个香格里拉有了独特的见解，即不提供适合当地情况的创新戒烟工具。

不丹自 20 世纪 80 年代开始实施一系列全区范围的烟草控制措施，最终于 2004 年通过国会决议宣布全国范围内禁止销售烟草产品。一夜之间，不丹成为全球烟草控制的典范，成为新兴的大卫对抗跨国烟草公司的巨人。保姆政府得到了救命稻草，在酒精和毒品禁毒运动连续失败了 150 多年之后，“禁毒”一词再次复活。2010 年的《烟草控制法》进一步将烟草产品的获取、供应和吸引力纳入法律，并赋予逮捕那些出售甚至持有未缴税烟草供个人消费的人的广泛权力。不丹即将成为一个无烟社会。一个幸福的国家也将变得更加健康。理论上是这样。

世界卫生组织区域办事处 2019 年出版物《大禁令：不丹迈向无烟社会之旅》记录了 2010 年至 2019 年之间的过山车式变化。这一时期的一大成就是公共场所吸烟人数明显减少。然而，这个乐观的标题掩盖了出版物中承认的禁令失败的细节。这是一个典型的良好意愿因执行不力而破灭的故事。报告的数据亮点是不丹大多数商店柜台下都有烟草制品，这证明了禁令执行困难。根据全球青少年烟草调查的结果，13 岁至 15 岁青少年的吸烟率从 2006 年的 24% 上升到 2013 年的 30%。最初的法律要求的严厉惩罚导致 2010 年至 2013 年间有 80 多人入狱。在一个逐渐从仁慈的君主专制政体转变为民主的君主立宪政体的国家，人们对惩罚不公平的不满日益增加。世卫组织的报告指出，公众的愤怒和立法者的反思导致了法律的修正和较轻的惩罚，法律的“魔爪被剪断了”。2010 年至 2014 年间，吸烟和无烟烟草制品的个人持有量允许量稳步增加。事实证明，禁令及其执行是无效和站不住脚的。然后发生了新冠肺炎疫情。

政府显然因从印度和其他地方走私的有烟和无烟烟草产品的黑市繁荣而损失了收入。担心烟草走私者带来 Covid-19 病毒足以成为采取果断行动的理由。2021 年 7 月，政府 修订了 2010 年法案，从而解除了长达十年的本地烟草销售禁令。

推翻禁令的政客们的务实主义与之前的禁烟政策形成了鲜明对比。如今，烟草销售和消费仍在继续，根据世卫组织最新的（2019 年）分步监测方法 (STEPS) 数据，目前 15 至 60 岁之间的人群中有 24% 使用烟草产品。遗憾的是，这项禁令并没有让不丹成为一个无烟社会。有趣的是，现在首都廷布的一些杂货店也有电子烟出售，吸烟者和从不吸烟者都在使用电子烟。这些产品既不受监管，也不被用作戒烟工具，这给公共卫生带来了另一个担忧。禁令可能也不是解决这些产品问题的答案。关键是制定法规，平衡当前吸烟者对更安全替代品的需求与防止青少年和非吸烟者吸食电子烟。

我第一次读到禁令全面失败是在 2019 年世卫组织的报告中，然后听说在全球新冠疫情期间禁令被撤销。不丹是如何陷入这种境地的？当然，这其中有经济因素：需求、供应，以及某种程度上的妖魔从瓶子里出来。当我戴上医生的帽子时，一个关键的解释出现在我眼前：缺乏对现有 12 万烟草使用者的戒烟支持。自 1990 年代以来，大量自吹自擂的出版物和世卫组织授予不丹的无数奖项都集中在成功提高认识以及限制获取和使用烟草方面。2011 年，一名佛教僧侣因持有价值 2.54 美元的未缴税烟草而被判入狱三年，这一著名案件忽略了一点，即他很可能已经染上了烟瘾，可能需要的不仅仅是惩罚才能戒烟。在没有烟草产品的情况下，获得更安全的尼古丁来控制尼古丁戒断和缓解烟瘾应该是一项人权。这一评估不应被用来诋毁烟草使用者。相反，它应该提醒烟草控制人员，只向尼古丁依赖者说教而不提供替代品是不够的，也是不道德的。用《烟草控制框架公约》（FCTC）的词汇来说，一项关键的需求方减少措施是提供烟草依赖治疗和服务。这在《烟草控制框架公约》第 14 条中有规定，但在不丹等低收入和中等收入国家（LMIC）很少实施。最近，我亲眼目睹了这个国家如何应对烟草使用率上升以及戒烟产品和服务的缺乏。

不丹与大多数中低收入国家一样，总体烟草控制由公共卫生专家负责，戒烟则由精神科医生专门负责（且单独负责）。出于各种原因，这两个群体都对戒烟不感兴趣。公共卫生专业人员通常几乎没有或根本没有治疗个别患者的经验，而且越来越多地被灌输了一种单一的叙述，即烟草流行完全是由烟草公司的商业既得利益（“媒介”）驱动的。对他们来说，烟草使用者是烟草行业的受害者，应该被贴上瘾者的标签，然后被劝说戒烟。另一方面，精神科医生通常致力于治疗已确定的精神健康状况和严重的精神疾病，甚至在“戒瘾”领域，他们也优先考虑药物滥用治疗和酒精戒瘾，而不是戒烟。使用尼古丁替代疗法和其他药物干预的戒烟成本高昂，需要一定程度的培训和资格才能开处方，因此成本高昂，无法大规模提供。这些方法也并非没有失败之处，在临床对照研究中，一年戒烟率约为 20%，而在现实环境中成功率则要低得多。突然戒烟的成功率被高估了，这往往导致决策者对戒烟的难易程度产生错误的信念和态度。另一方面，公共卫生烟草控制宣传运动和倡导是高度可见、可扩展、具有内在价值的努力，而且大多数不需要影响评估作为成功的证据。因此，《烟草控制框架公约》第 14 条仍然是一个被忽视的减少全球烟草危害的工具，几乎没有得到国际捐助者和国家政府的资助，也没有得到制药公司或烟草公司的任何创新兴趣。

医护人员对尼古丁的无知以及缺乏更安全的尼古丁替代品可能导致烟草使用者患者戒烟效果不佳。通过我对不丹药店的实地考察和与一线医护人员的讨论，我注意到，直到最近，廷布的一些药店才开始提供 2 毫克和 4 毫克尼古丁口香糖，但没有贴片。患者来柜台购买这些产品，但很少有记录显示他们服用了多长时间、他们的戒烟和复发率，以及他们的医生是否支持他们戒烟。伐尼克兰或安非他酮不可用于戒烟。与 2019 年和 2024 年世卫组织出版物的说法相反，“国家戒烟热线”并不提供戒烟支持。不丹的大多数医护人员都在印度、斯里兰卡和其他附近的亚洲国家接受本科和研究生培训。与世界其他地区类似，不丹的医生对开具尼古丁替代疗法处方缺乏信心，可能对尼古丁本身存在误解。他们在过去五年中没有接受过任何戒烟相关培训，而且与不丹的其他药物不同，尼古丁替代疗法不再免费或以补贴价格提供。

不丹在烟草禁令上的倒退尚未得到足够广泛的报道或分析。尽管实施了禁令，不丹仍未能控制烟草销售并导致烟草使用量增加，这应该给所有相关方敲响警钟。不丹曾被吹捧为其他国家消除烟草危害的榜样，但现在却成为为迎合国际资助者和组织而制定糟糕政策的警示故事。随着全球地缘政治秩序迅速变化，少数西方国家对中低收入国家卫生政策制定的不当影响也令人担忧。英国、挪威和澳大利亚资助的“烟草控制框架公约 2030”等项目继续炮制出诸如《不丹烟草控制投资案例》（世卫组织/开发计划署，2024 年 2 月）等报告，忽视了禁令带来的教训，大多没有意识到实地的能力问题，也没有解决当前烟草使用者对更安全的尼古丁替代品的需求。中国和印度等新兴强国将不再容忍过去的殖民国家和帝国主义国家干涉其卫生政策，其他中低收入国家也同样如此。

对于一个人口约 75 万的国家来说，烟草使用每年导致 200 至 400 人死亡——所有死亡都是可预防的（附注：同一年的数据在两份 WHO 报告中相差很大）。全球烟草控制未能让不丹烟草使用者及其家人满意。对于一个以可持续发展原则为基础的国家来说，危险的有烟和无烟烟草产品不应该在社会中存在。不丹的山脉、清新的空气、幸福的笑容和爱好和平的人民应该拥有自己的烟草控制举措，而不是被迫接受西方的意识形态或政策。这将要求不丹的医生和药剂师了解戒烟和减害的科学，并使戒烟变得性感。政府需要确保和激励尼古丁替代疗法产品的可用性、更安全的尼古丁替代品的创新和更好的戒烟服务。这有可能让他们的国家在未来几代人中更加幸福和健康。

免责声明：作者在此或其他地方的工作致力于使用合乎道德和科学证据的方法来消除所有危险形式的有烟和无烟烟草产品的危害。本文基于作者与不丹专家和普通民众的个人对话以及商店访问和对世卫组织关于这一主题的两份最新报告的分析。本文旨在揭示脆弱的中低收入国家在不受制约的健康帝国主义方面的经历，以对此类做法的影响和含义进行洞察和辩论。作者对不丹的国家、政策制定者和人民表示最大的敬意。